Servicio de Archivo y Documentación Clínica

 

El Servicio de Admisión y Documentación Clínica integra los contactos y movimientos asistenciales de todos los pacientes en el hospital y en su área de atención especializada. Es el responsable de organizar toda la información clínica en una historia clínica única del paciente, facilitando su utilización por los distintos usuarios definidos por el centro, es el responsable de la conservación y custodia de las historias clínicas que se elaboran en el hospital. Autoriza y ejecuta los movimientos y préstamos de la documentación clínica y mantiene actualizada su localización, asegurando la disponibilidad y velando por su confidencialidad.

 

Sus funciones se orientan hacia la coordinación de acciones y recursos.

Alrededor de la asistencia al paciente, con una función moduladora y facilitadora de las tareas asistenciales de los servicios clínicos.

 

 

El hospital cuenta con unas funciones a desarrollar por el archivo, elaboradas y aprobadas por el Equipo Directivo y la Gerencia, revisadas al menos con carácter anual y se reflejará la fecha de última revisión.

• Criterios y sistemática de petición y acceso a las historias clínicas depositadas en el archivo. 

 

• Criterios y procedimientos elegidos para la asignación de números de historias clínicas.

 

• Sistemática y procedimientos para la ordenación de los depósitos en el Archivo Central y mecanismos de control para la localización y control de las historias dentro y fuera del archivo.

• Requisitos de admisión de las historias clínicas para su depósito, incluyendo ordenación, composición y secuencia emocional.

 

• Criterios y procedimientos de archivo y almacenamiento de la documentación clínica en depósitos de activo y pasivo, aplicación de técnicas de microfilmación, escáner o almacenamiento de la documentación fuera del hospital.

 

• Normas sobre cumplimentación de la documentación clínica por el personal médico y de enfermería, incluyendo sistemas de codificación de diagnósticos y otros datos básicos de información sanitaria de cada proceso asistencial.

 

• Criterios protocolizados y metodología a seguir para la evaluación periódica de la calidad de las historias clínicas por muestreo.

           

 

            Archivo y Documentación Clínica:

 

- Un jefe médico responsable del funcionamiento del Archivo.

 

- Personal administrativo, que asuma la gestión de la documentación clínica, o documentalistas.

 

- Celadores, que se encarguen de la difusión, entrega y recogida de la documentación clínica, e igualmente de su archivado y de su búsqueda.

 

 

          Codificación e Información Clínica:

 

- Un médico experto, responsable de la unidad, que asuma el tratamiento de los datos del sistema de información.

 

- Médicos codificadores, que se encarguen de la codificación de los episodios de hospitalización. Enfermeras o documentalistas.

 

- Personal administrativo para introducción de datos en ordenador.

 

- Celador, que se encargue de la mensajería de la documentación clínica necesaria para la codificación.

 

 

 

COMPETENCIAS DEL JEFE MÉDICO DE ARCHIVO

1. Tenencia de la responsabilidad última del servicio.

2. Coordinación con el Comité de Historias Clínicas, del cual será secretario.

3. Conocimiento de los últimos avances tecnológicos que afecten a la historia clínica y al archivo, optimizando el sistema de Información.

4. Valoración de estos sistemas, contrastándolos con sus posibilidades en la práctica diaria hospitalaria, determinando la definición de las necesidades de recursos.

5. Diseño de la organización del servicio y planificación del trabajo, para asegurar un óptimo rendimiento.

6. Control de la gestión diaria.

7. Resolución de los casos de Historias Clínicas Problemáticas.

8. Disposición de peticiones desde el SAP (ATP)

9. Control y resolución de los dobles números de la historia clínica, datos por Admisión. Consecución de la historia clínica única.

10. Aseguramiento del cumplimiento de las normas y de la legislación vigente.